اگزمای دست: راهنمای جامع و علمی درمان

اگزمای دست، به دلیل شیوع بالا، میزان ناتوانی قابل توجه و غیبت‌های ناشی از بیماری در محل کار، یکی از بیماری‌های مهم از منظر اجتماعی و اقتصادی به شمار می‌رود. از نظر بالینی، اگزمای دست بیماری‌ ناهمگون است که تفاوت‌هایی در علل، تظاهرات بالینی و شدت حاد یا مزمن بودن آن دارد.

عوامل ایجادکننده اگزما می‌توانند درونی باشند (مانند زمینه آتوپیک) یا بیرونی (مانند درماتیت تماسی تحریکی و یا آلرژیک) که اغلب با هم همپوشانی دارند. تظاهرات بالینی نیز ممکن است بسیار متفاوت باشند؛ از ضایعات وزیکول‌دار و فرسایشی گرفته تا هیپرکراتوتیک و همراه با پوسته‌ریزی. اگزمای دست مزمن به صورت تکرار شونده یا طولانی‌مدت بروز می‌یابد و ممکن است با دوره‌های حاد همراه باشد.

با توجه به این تنوع، درمان استاندارد برای همه بیماران مؤثر نیست و باید برنامه درمانی فردی در همکاری نزدیک میان بیمار و متخصص پوست تدوین شود. با توجه به اینکه دست‌ها ابزار اصلی انسان در بسیاری از مشاغل هستند، باید به عوامل رفتاری و شغلی نیز در مدیریت بیماری توجه شود. بنابراین، درمان اگزمای دست باید فراتر از درمان دارویی یا فیزیکی باشد و شامل حذف یا پرهیز از عوامل محرک، اصلاح رفتارهای آسیب‌زا و حمایت اجتماعی نیز بشود.

این مقاله با در نظر گرفتن راهنماهای درمانی متعدد برای اگزمای دست، به بررسی علمی گزینه‌های درمانی موجود می‌پردازد. این بررسی نشان داده است که شواهد علمی موجود، محدود و کیفیت بسیاری از مطالعات پایین بوده، و دوره درمانی اغلب کوتاه‌تر از مدت مورد نیاز برای کنترل مؤثر اگزمای مزمن است (که به‌صورت روند اگزمایی بیش از سه ماه یا با دو یا چند عود در سال تعریف می‌شود).

اصول تشخیص و درمان اگزمای دست

طبق راهنمای انجمن اروپایی درماتیت تماسی (ESCD)، تشخیص درماتیت دست نیازمند بررسی دقیق سابقه بیمار، ارزیابی بالینی علائم، بررسی وجود آتوپی (مثلاً با امتیاز آتوپی)، انجام تست پچ (Patch Test) و رد تشخیص‌های افتراقی مانند عفونت‌های قارچی یا پسوریازیس کف دست و پا است. در افراد مسن، احتمال سندرم بازکس (Acrokeratosis Paraneoplastica) نیز باید مدنظر قرار گیرد.

درمان باید پس از رسیدن به یک تشخیص قطعی آغاز شود. در مواردی که عامل بیرونی شناخته‌شده وجود ندارد، طبقه‌بندی ظاهری بر اساس فرم بالینی به کار می‌رود، هرچند در آینده ممکن است الگوهای ایمونولوژیک و فنوتیپ‌های ژنتیکی در طبقه‌بندی درمان مؤثر باشند. در بیماران مبتلا به آتوپی، درمان هدفمند مبتنی بر اندوتیپ (Endotype-specific Therapy) می‌تواند مفید باشد. همچنین در درمان باید به عوامل هم‌زمان درونی مثل تعریق بیش از حد (هیپرهیدروزیس) توجه شود.

در صورت وجود عوامل بیرونی مانند تماس با آلرژن یا مواد محرک، حذف یا پرهیز کامل از آن‌ها ضروری است. در برخی موارد ممکن است ترک کار موقت ضروری باشد.
درماتیت دست با منشاء صرفاً بیرونی گاه بدون نیاز به درمان خاص بهبود می‌یابد، ولی بازسازی سد پوستی ممکن است هفته‌ها طول بکشد. به همین دلیل در برنامه‌های بازتوانی شغلی برای درماتیت دست، معمولاً دوره‌ های دوری از محیط کار توصیه می‌شود.

درمان باید بر اساس شدت بیماری و مزمن بودن آن به صورت مرحله‌ای انجام شود که می‌تواند شامل ترکیبی از درمان‌های موضعی، فیزیکی (مانند نوردرمانی) و سیستمیک باشد.
ارزیابی شدت بالینی با کمک ابزارهای نمره‌دهی مانند شاخص شدت اگزمای دست (HECSI) و پرسش‌نامه‌های کیفیت زندگی مرتبط با بیماری توصیه می‌شود. اگر اگزمای دست همراه با درماتیت آتوپیک باشد (که شایع است)، درمان‌های اختصاصی برای آتوپیک درماتیت (اعم از داروهای موضعی و سیستمیک) نیز باید در نظر گرفته شود.

درمان‌های موضعی اگزمای دست

با وجود در دسترس بودن برخی داروهای سیستمیک برای درمان اگزمای دست، درمان موضعی همواره باید بخشی از برنامه درمانی باشد،  در مواردی که درمان سیستمیک تجویز می‌شود.
درمان‌های موضعی باید با در نظر گرفتن شرایط پوست و شدت التهاب، از نظر انتخاب پایه دارویی (Vehicle) و فرم دارویی مناسب انتخاب شوند.

بر اساس اصل معروف: “مرطوب روی مرطوب” (moist on moist) و “چرب روی خشک” (greasy on dry)، برای ضایعات حاد، ترشح دار و ملتهب باید از پایه‌های آبرسان و مرطوب‌کننده استفاده کرد. برای اگزمای مزمن و خشک، پوسته دار و ضخیم، فراورده‌های چرب و غنی از لیپیدها توصیه می‌شود.

با این حال، باید توجه داشت که استفاده از ترکیبات چرب ممکن است از نظر زیبایی و عملی برای بیمار آزاردهنده باشد؛ زیرا رد چربی روی اشیاء روزمره باقی می‌ماند و ممکن است منجر به کاهش همکاری بیمار با درمان شود. همچنین پایه‌های دارویی باید طوری طراحی شوند که پایداری فرمولاسیون و دسترس‌پذیری ماده مؤثر را تضمین کنند. در برخی موارد، تنها فرم‌های دارویی با ویژگی‌های نامطلوب از نظر زیبایی، توانایی حفظ اثربخشی ماده فعال را دارند.

درمان پایه موضعی (Basic Topical Therapy)، راهکاری کلیدی برای اگزمای دست

درمان پایه‌ای با نرم‌کننده‌ها و مرطوب‌کننده‌ها نقش کلیدی در درمان انواع اگزما، از جمله اگزمای دست دارد و درمان خشکی پوست (Xerosis cutis) نیز یکی از ارکان درمان اگزمای تحریک‌پذیر و آتوپیک محسوب می‌شود.

مزایای درمان پایه موضعی:

• کاهش التهاب و خارش
• کاهش نیاز به کورتیکواستروئیدها
• کمک به بازسازی سد پوستی

مطالعات تجربی نشان داده‌اند که استفاده منظم از مرطوب‌کننده‌ها، حتی بدون داروی فعال، روند بهبود اگزما را تسریع می‌کند. در اگزمای حاد، به‌ویژه همراه با ترشح، درمان پایه باید اثرات خشک‌کننده، قابض و ضدباکتری داشته باشد. روش‌هایی مانند حمام دست، پانسمان مرطوب، و استفاده از کرم‌ها یا ژل‌های هیدروفیلیک (آب دوست) توصیه می‌شود. در اگزمای تحت‌حاد، درمان پایه باید خاصیت ضدالتهابی، ضدخارش و مرطوب‌کننده داشته باشد؛ از این رو در این مرحله استفاده از امولسیون‌های روغن در آب یا آب در روغن پیشنهاد می‌شود. همچنین در اگزمای مزمن هیپرکراتوتیک (پوسته‌دار و ضخیم‌شده)، درمان پایه باید اثر کراتولیتیک، ضدتکثیر و مرطوب‌کننده داشته باشد. ترکیبات حاوی اسید سالیسیلیک، اوره و پمادهای چرب توصیه می‌شوند.

با وجود اهمیت درمان پایه، بسیاری از بیماران و حتی پزشکان آن را به‌عنوان درمان «بی‌اثر» تلقی می‌کنند و در نتیجه، مصرف ناکافی یا نادرست آن موجب شکست درمان می‌شود.
بنابراین، آموزش بیمار درباره اهمیت و روش صحیح مصرف مرطوب‌کننده‌ها، بخش حیاتی درمان محسوب می‌شود.

درمان پایه باید حتی پس از بهبودی ظاهری اگزما ادامه یابد، زیرا بازسازی سد اپیدرمی ممکن است زمان‌بر باشد.

کورتیکواستروئیدهای موضعی در درمان اگزمای دست

بیش از ۵۰ سال است که کورتیکواستروئیدهای موضعی نقش اصلی را در درمان اگزمای دست ایفا می‌کنند. با این حال، در جستجوهای مختلف تنها ۹ مطالعه را می توان یافت که این داروها را به عنوان درمان اصلی مورد بررسی قرار داده‌اند؛ این خود نشان‌دهنده خلأ شواهد باکیفیت در این زمینه است.

از جمله موارد پرکاربرد:

• کلوبتازول پروپیونات
• مومتازون فوروات

مطالعات نشان داده‌اند که این ترکیبات ممکن است بهبود قابل توجهی در کنترل علائم داشته باشند، گرچه قطعیت شواهد متوسط یا پایین ارزیابی شده است.

طبق راهنمای ESCD، کورتیکواستروئیدهای موضعی به‌عنوان درمان خط اول اگزمای دست توصیه می‌شوند؛ با این هشدار که در مصرف طولانی‌مدت ممکن است باعث موارد زیر گردند:

• تضعیف بازسازی سد پوستی
• آتروفی پوست

در صورت نیاز به مصرف طولانی‌مدت، باید از کورتیکواستروئیدهایی استفاده شود که دارای شاخص درمانی بالاتر (TIX) باشند، یعنی نسبت مطلوب‌تری میان اثربخشی و عوارض جانبی (مانند نازک شدن پوست) داشته یاشند. همچنین باید به استروئید هراسی (steroid-phobia) که در میان بیماران رایج است توجه شود و آن را از طریق آموزش صحیح اصلاح کرد. در اگزمای تحریکی، استفاده از استروئیدهای موضعی مورد بحث بوده است؛ برخی مطالعات اثربخشی آن‌ها را زیر سوال برده‌اند، در حالی که سایر مطالعات اثر مثبت آن را تأیید کرده‌اند. در مواردی که تمرکز درمان بر ترمیم سد پوستی است، باید از استروئیدهای بسیار قوی که سنتز لیپیدهای اپیدرمی را مهار می‌کنند، اجتناب کرد.

مهارکننده‌های ایمنی موضعی (کلسینورین)

دو دارو تاکرولیموس (Tacrolimus) و پیمکرولیموس (Pimecrolimus) از دسته مهارکننده‌های کلسینورین هستند که با مهار ترانسکریپشن سیتوکین‌های التهابی (بیان ژن ها) در سلول‌های T و ماست‌سل‌ها، پاسخ ایمنی را سرکوب می‌کنند. طبق بررسی ها و مطالعات مختلف، تاکرولیموس در طول دو هفته مصرف، به احتمال زیاد باعث بهبود علائم نسبت به دارونما می‌شود.

در یک مطالعه چندمرکزی روی ۲۹ بیمار مبتلا به اگزمای دست شغلی مزمن، استفاده از تاکرولیموس برای ۴ هفته منجر به:

• کاهش معنی‌دار نمره شدت اگزما
• بهبود بالینی قابل توجه
• بهبودی کامل در ۴۴٪ از بیماران در پایان مطالعه شد.

مقایسه با پیمکرولیموس:

• پیمکرولیموس قدرت ضدالتهابی کمتری نسبت به تاکرولیموس دارد.
• برخی مطالعات اثربخشی نسبی آن را گزارش کرده‌اند، ولی در مطالعات بزرگ‌تر، تفاوت معنی‌داری با دارونما دیده نشده است.

جایگاه درمانی

با وجود محدودیت شواهد، راهنمای ESCD پیشنهاد می‌کند از مهارکننده‌های کلسینورین در موارد نیاز به درمان بلندمدت استفاده شود.
مزیت اصلی این ترکیبات، عدم ایجاد آتروفی پوست و عدم اختلال در ترمیم سد پوستی در مصرف طولانی‌مدت است.

محدودیت قانونی: تاکرولیموس و پیمکرولیموس تنها برای درمان درماتیت آتوپیک دارای مجوز هستند.
استفاده از آن‌ها در سایر انواع اگزمای دست، خارج از بروشور (off-label) بوده و نیاز به رضایت‌نامه کتبی بیمار دارد.

طبق هشدار سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA)، این داروها نباید همزمان با نوردرمانی UV استفاده شوند؛ همچنین بیماران باید از ضدآفتاب و پوشش مناسب استفاده کنند.
با اینکه ارتباط قطعی با سرطان پوست و لنفوم اثبات نشده، احتیاط های لازم توصیه می‌شود.

کالسیپوتریول موضعی در درمان اگزمای دست

کالسیپوتریول یک مشتق ویتامین D3 است که به‌طور رسمی برای درمان پسوریازیس تأیید شده است.
بر اساس شواهد موردی، از این دارو در اگزمای دست هیپرکراتوتیک (که ممکن است به پسوریازیس شباهت داشته باشد) نیز استفاده شده است.

در یک مطالعه مقایسه‌ای، ۱۳ بیمار تحت درمان با پماد کالسیپوتریول و پماد دزوکسیمتازون (کورتیکواستروئید فوق‌قوی) برای ۸ هفته قرار گرفتند. هر دو گروه تا ۷۵٪ کاهش در شاخص شدت اگزما (HECSI) نشان دادند، بدون تفاوت آماری معنی‌دار بین آن‌ها.

به این ترتیب، کالسیپوتریول ممکن است به‌عنوان یک گزینه جایگزین کورتون در درمان اگزمای دست به‌ویژه در فرم‌های مزمن و ضخیم‌شده مطرح باشد.
با این حال، استفاده از آن برای اگزمای دست غیرمجاز (off-label) است و نیاز به مطالعات بیشتر دارد.

قطران زغال‌سنگ، قطران چوب کاج و روغن شیل سولفونه

در گذشته، ترکیبات موضعی مانند قطران زغال‌سنگ به‌طور گسترده برای درمان اگزمای مقاوم دست استفاده می‌شدند. اما امروزه به دلیل: ریسک احتمالی سرطان‌زایی و دفع ادراری هیدروکسی‌پیرن-۱در بیماران آتوپیک استفاده از این ترکیبات کاهش یافته است.

از سوی دیگر، روغن شیل سولفونه (پال سولفونات) ( ایکتیول ) با ایمنی بیشتر، در مطالعه‌ای روی کودکان مبتلا به اگزمای آتوپیک خفیف تا متوسط مؤثر شناخته شد. بنابراین، این ترکیب می‌تواند به‌عنوان درمان کمکی در اگزمای دست پیشنهاد شود، هرچند هنوز مطالعات اختصاصی روی اگزمای دست در دسترس نیست.

فتوتراپی (نوردرمانی با اشعه فرابنفش)

درمان با نور (فتوتراپی) یکی از روش‌های شناخته‌شده در پوست است که از طیف‌های مختلف نور از فرابنفش (UV) تا مادون‌قرمز بهره می‌برد. مزیت فتوتراپی نسبت به داروهای سیستمیک، اثربخشی بالا و عوارض سیستمیک اندک آن است.

بر اساس مطالعات:

• ترکیب نور UVA با پسورالن موضعی (PUVA) در درمان اگزمای دست مؤثرتر از UVB بوده است.
• با توجه به عوارض خوراکی پسورالن (مثل تهوع) و نیاز به محافظت کامل در برابر UV، امروزه بیشتر از PUVA استفاده می‌شود.

راهنمای ESCD توصیه می‌کند از فتوتراپی در اگزمای دست مزمن مقاوم به درمان‌های موضعی خط اول استفاده شود. با این حال، مصرف بلندمدت ممکن است زمان‌بر و پرهزینه باشد و در موارد نادر، خطر سرطان پوست را افزایش دهد. در نتیجه، استفاده از دستگاه‌های UV خانگی نیاز به بررسی دقیق از منظر قانونی و ایمنی دارد.

درمان‌های سیستمیک اگزمای دست

آلترتینوئین (Alitretinoin)

تنها داروی سیستمیک تأیید شده برای درمان اگزمای مزمن دست. آلترتینوئین مشتق طبیعی ویتامین A است که با اتصال به تمام ۶ گیرنده رتینوئیدی شناخته‌شده (RAR-α, β, γ و RXR-α, β, γ) عمل می‌کند.
این دارو تنها درمان سیستمیک مورد تأیید رسمی برای اگزمای مزمن و مقاوم دست است و در سال ۲۰۰۸ تأییدیه خود را بر اساس نتایج مطالعه بالینی BACH به‌دست آورد.

خلاصه‌ای از مطالعه BACH:

• تعداد شرکت‌کنندگان: 1032 بیمار با اگزمای مزمن شدید و مقاوم
• طرح مطالعه: تصادفی، دوسوکور، چندمرکزی
• گروه‌ها: دارونما، آلترتینوئین ۱۰ میلی‌گرم، آلترتینوئین ۳۰ میلی‌گرم (روزانه، تا ۲۴ هفته)

نتایج:

• تا ۴۸٪ از بیماران تحت درمان با آلترتینوئین بهبود کامل یا تقریبی یافتند.
• در گروه دارونما، این عدد فقط ۱۷٪ بود
• کاهش علائم تا ۷۵٪ به‌صورت میانگین
• عوارض خفیف و وابسته به دوز: سردرد، خشکی پوست و لب، افزایش چربی خون، افت تیروئید

مطالعات دیگر (مانند HANDEL و مطالعات واقعی FUGETTA و PASSION) نیز اثربخشی بالای آلترتینوئین را تأیید کرده‌اند.

نکات ایمنی و ملاحظات بالینی:

• آلترتینوئین تراتوژن (مولد ناهنجاری جنینی) است: پیشگیری از بارداری حداقل ۱ ماه قبل، در طول درمان، و ۱ ماه پس از قطع دارو ضروری است.
• کنترل‌های آزمایشگاهی منظم: برای تری‌گلیسرید، کلسترول، آنزیم‌های کبدی، TSH.
• عوارض شایع: سردرد شایع‌ترین عارضه است و معمولاً با داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) کنترل می‌شود.

ترکیب با نوردرمانی (PUVA):

همانند پسوریازیس، می‌توان آلترتینوئین را همراه با PUVA در اگزمای دست به‌کار برد، اگرچه هنوز بررسی سیستماتیک نشده است.

جایگاه درمانی در راهنماها:

راهنمای ESCD مصرف آلترتینوئین را در اگزمای مزمن شدید دست که به کورتیکواستروئیدهای موضعی پاسخ نداده یا پاسخ ناکافی داشته است، توصیه می‌کند.

کورتیکواستروئیدهای سیستمیک

کورتون‌های خوراکی (سیستمیک) ممکن است در موارد زیر ضرورت پیدا کنند:

• اگزمای دست حاد و شدید
• تشدید ناگهانی در اگزمای مزمن مقاوم

در چنین شرایطی، استفاده کوتاه‌مدت از پرد‌نیزولون با دوز ۰٫۵ تا ۱ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز توصیه می‌شود، و دوز به تدریج با بهبود علائم کاهش می‌یابد.

محدودیت در مصرف بلندمدت:

استفاده طولانی یا مکرر از کورتون‌های سیستمیک در درمان اگزمای دست توصیه نمی‌شود، به دلیل عوارض بالقوه شدید، از جمله:

• پوکی استخوان
• نکروز استخوان
• آب‌مروارید و گلوکوم
• سرکوب محور هیپوتالاموس–هیپوفیز–آدرنال
• افزایش قند خون و فشار خون
• تضعیف سیستم ایمنی

جمع‌بندی

اگزمای دست یکی از چالش‌برانگیزترین بیماری‌های پوستی در حوزه درمان است که نیازمند رویکردی چندوجهی و شخصی‌سازی‌شده می‌باشد. علت‌های گوناگون، تفاوت در تظاهرات بالینی، و تأثیرات روانی و اجتماعی این بیماری، لزوم ارزیابی دقیق و انتخاب درمان‌های مرحله‌ای را بیشتر نمایان می‌سازد.

ترکیبی از درمان‌های پایه، داروهای موضعی (مانند کورتیکواستروئیدها و مهارکننده‌های کلسینورین)، نوردرمانی و داروهای سیستمیک مانند آلترتینوئین، هسته‌ی اصلی مدیریت اگزمای دست را تشکیل می‌دهند. در موارد مقاوم و شدید، بیولوژیک‌ها (نظیر دوپیلوماب) و مهارکننده‌های JAK (مانند دلگوستی‌نیب) به‌عنوان گزینه‌های نوین و امیدوارکننده، در حال ورود به پروتکل‌های درمانی هستند.

با توجه به نیاز طولانی‌مدت به درمان در بسیاری از بیماران، تأکید بر آموزش بیمار، ارتقاء همکاری درمانی و رعایت صحیح رژیم‌های دارویی، نقش بسزایی در موفقیت درمان دارد. همچنین، درمان باید با در نظر گرفتن نیازهای شغلی، روانی و اجتماعی بیمار طراحی شود. در نهایت، تلفیق علم، تجربه بالینی و مشارکت فعال بیمار، رمز موفقیت در مدیریت مؤثر اگزمای دست خواهد بود.

لینک مقاله:

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jdv.16062