راهنمای جامع و علمی درمان اسکار آکنه: پاتوژنز، طبقه‌بندی و روش‌های درمانی نوین

آکنه، یکی از شایع‌ترین بیماری‌های پوستی است و بیش از ۹۰٪ نوجوانان را درگیر می‌کند؛ این مشکل تقریباً در ۱۲ تا ۱۴ درصد از موارد تا بزرگسالی نیز ادامه می‌یابد. آکنه علاوه بر اثرات فیزیکی بر پوست، می‌تواند تأثیرات روانشناختی و اجتماعی منفی به‌جا بگذارد، به‌ویژه زمانی که به اسکارهای ماندگار منجر شود.

اسکار آکنه، که واکنش‌های التهابی زیر پوستی و فرآیند ترمیم زخم، آن‌ را تحت تأثیر قرار می‌دهد، می‌تواند ظاهر پوست را به‌طور قابل توجهی تغییر دهد و باعث بروز مشکلات ظاهری و حتی کاهش اعتماد به نفس شود، بنابراین مطالعه دقیق پاتوژنز و طبقه‌بندی اسکار آکنه و ارائه روش‌های درمانی نوین، اهمیت ویژه‌ای در حوزه درمان و جلوگیری از اثرات منفی آکنه دارد.

در این مقاله، ابتدا روند پاتوژنز (عوامل مولکولی و سلولی)، تشخیص و ایجاد اسکار آکنه بررسی می‌شود. سپس، انواع اسکار آکنه از نظر مورفولوژی و هیستوپاتولوژی طبقه‌بندی شده و در نهایت روش‌های درمانی مختلف شامل لایه‌برداری‌های شیمیایی، درمان‌های لیزری، میکرودرم‌ابریژن، تکنیک‌های پانچ، پیوند پوستی، میکرونیدلینگ و درمان‌های ترکیبی به‌طور جامع تشریح می‌گردد.

فرآیند ترمیم زخم پوستی یک روند پیچیده و چند مرحله‌ای است که از زمان بروز آسیب تا تکمیل ترمیم بافت ادامه دارد. این روند شامل سه مرحله کلی می‌شود:

در این مرحله، مهار شدن خون‌رسانی (واسوکانستریکشن – vasoconstriction) و سپس گشادشدن عروق (وازودیاسیون – vasodilatation) به همراه رها شدن سلول‌های التهابی مانند نوتروفیل‌ها، ماکروفاژها، لنفوسیت‌ها و پلاکت‌ها اتفاق می‌افتد.

این واکنش اولیه باعث آزادسازی عوامل سیتوکینی ها (Cytokines) و کیمیوکین‌ها (Chemokines) می‌شود که زمینه‌ساز تشکیل بافت جدید و فرآیند بهبود می‌گردد. مطالعات نشان داده‌اند که شدت و مدت زمان تداوم التهاب در فولیکول‌های آکنه‌ای، می‌تواند رابطه مستقیمی با بروز اسکارها داشته باشد.

در این مرحله، ماکروفاژها و سلول‌های دیگر، فاکتورهای رشد نظیر PDGF، FGF و TGF-β را آزاد می‌کنند که باعث مهاجرت و تکثیر فیبروبلاست‌ها می‌شود.

فیبروبلاست‌ها شروع به تولید کلاژن و سایر پروتئین‌های ماتریکس خارج سلولی می‌کنند. در ابتدا، نوع III کلاژن تولید می‌شود، اما با پیشرفت ترمیم، صرفاً نوع I کلاژن در اسکارها غالب می‌شود.

در نهایت، سلول‌های ترمیمی با آزادسازی آنزیم‌های ماتریکس متالوپروتئئیناز (MMPs) و همچنین مهار کننده های فعالیت آنها ، بافت‌های تشکیل شده را مرتب‌سازی می‌کنند.

عدم تعادل میان فعالیت MMPs و مهارکننده‌های آنها، می‌تواند منجر به به‌وجود آمدن اسکارهای آتروفیک (به دلیل کاهش توده کلاژن) یا هیپرتروفیک (به دلیل افزایش بیش از حد کلاژن) گردد.

بر اساس نتایج مطالعات بالینی و هیستوپاتولوژیکی، اسکارهای آکنه به دو دسته کل تقسیم می‌شوند:

این نوع اسکارها به دلیل کاهش یا کمبود کلاژن در محل زخم به وجود می‌آیند. شکل ظاهری آن‌ها اغلب فرورفته است.

زیرشاخه‌های اصلی اسکارهای آتروفیک عبارتند از:

– دارای عمق زیاد، باریک و نوک‌دار با الگوی «V شکل» در انتهای عمق است.

– معمولاً عرض این اسکارها کمتر از ۲ میلی‌متر است.

– دارای حاشیه‌های واضح و لبه‌های مشخص می‌باشند که ممکن است سطح آن‌ها به‌صورت U شکل یا دایره‌ای باشد.

– این اسکارها در سطح پوست گسترده‌تر از ice pick ظاهر می‌شوند اما نسبت به rolling کمتر فرو رفتگی دارند.

– به دلیل چسبندگی غیرطبیعی میان لایه‌های درمی (توده فیبروزی) باعث ایجاد یک ظاهر موج وار یا ناهموار در سطح پوست می‌شوند.

– این نوع اسکارها معمولاً در نواحی تعریفی و گسترده‌تر پوست مشهود هستند.

این دسته اسکارها ناشی از افزایش غیرطبیعی کلاژن و تشکیل بیش از حد فیبروبلاست‌ها در محل زخم هستند:

– این اسکارها دارای رنگ صورتی و برآمدگی‌های متراکم از کلاژن هستند که در مرز زخم اولیه باقی می‌مانند.

– در این نوع اسکار، فرآیند ترمیم زخم بیش از حد فعال شده و به تراکم بیش از حد بافت فیبروز منجر شده است.

– به اسکارهایی گفته می‌شود که فراتر از محدوده زخم اولیه رشد کرده و دارای ساختارهای ضخیم و متراکم از کلاژن هستند.

– این نوع اسکارها بیشتر در افراد با رنگ پوست تیره مشاهده می‌شوند و از نظر ظاهری ایجاد ناخوشایندتری دارد.

تعدادی از رویکردهای درمانی برای بهبود ظاهر اسکارهای پوستی وجود دارند که از منظر علمی و عملی تأیید شده‌اند. در ادامه، به تفصیل به روش‌های مختلف درمانی پرداخته‌ایم:

لایه‌برداری شیمیایی یکی از روش‌های مؤثر در بازسازی سطح پوست است که با استفاده از عوامل شیمیایی، لایه‌های آسیب‌دیده‌ی پوست را از بین می‌برد و فرآیند ترمیم را تحریک می‌کند. انواع لایه بردارهای شیمیائی عبارتند از:

– توضیح: اسید گلایکولیک از مواد آلفا هیدروکسی اسید (AHA) است که با نازک کردن لایه‌ی کورنئوم پوست و تحریک تکثیر سلول‌های اپیتلیال ، باعث افزایش تولید کلاژن و بهبود بافت پوست می‌شود.

– مزایا: افزایش رطوبت، بهبود رنگ پوست و کاهش خطوط ریز؛

– معایب: در افراد با سابقه حساسیت یا در شرایط خاص پوستی محدودیت‌هایی دارد.

– ترکیب: معمولاً شامل سالیسیلیک اسید، رزورسینول و لاکتیک اسید به همراه الکل است.

– عملکرد: با تخریب لایه‌های آسیب دیده و تحریک فرآیند نوسازی  سلولهای پوستی ، باعث بهبود گسترده‌ی علائم آکنه و اسکارها می‌شود.

– توضیح: به‌عنوان یک اسید بتا هیدروکسی، باعث حذف چربی بین سلولی می‌شود و مشکلات مربوط به انسداد منافذ را برطرف می‌کند.

– مزایا: به‌خوبی برای پوست‌های چرب و مستعد آکنه مناسب است و اثرات جانبی کمی دارد.

– کاربرد: TCA در غلظت‌های مختلف از ۱۰ تا ۵۰ درصد، برای تهیه لایه بردارهای سطحی تا میانی مورد استفاده قرار می‌گیرد.

– تکنیک: TCA CROSS در این روش، TCA به صورت موضعی بر روی اسکارهای عمیق مثل ice pick اسکارها اعمال می‌شود تا بافت آسیب‌دیده را دقیقاً هدف قرار داده و فرآیند بازسازی را تحریک کند.

این روش‌ها به روش مکانیکی و با ساییدن سطح پوست مناطق هدف، از طریق حذف سلول‌های مربوط به لایه اپیدرم و تحریک بازسازی سلولی، منجر به بهبود ظاهر اسکارها می‌شوند.

– یک روش فعالتر است که به‌طور کامل اپیدرم و حتی بخشی از درم را از بین می‌برد.

– معمولاً تحت بی‌حس‌کنندگی موضعی یا عمومی انجام می‌شود.

– روشی نسبتاً ملایم که تنها سطح اپیدرم را حذف می‌کند و به طور طبیعی روند حذف سلولی را تسریع می‌کند.

– این روش بدون درد و با بازگشت سریع به فعالیت روزمره امکان‌پذیر است، اما عمق تغییرات آن محدودتر از درم‌ابریژن است.

روش‌های لیزری نیز از پرکاربردترین روش‌های درمان اسکار آکنه محسوب می‌شوند که به دو دسته تقسیم می‌شوند:

لیزر CO2 فرکشنال:

– این لیزر با حذف شدن لایه‌های مشخصی از بافت پوست، موجب هموارسازی سطوح و تحریک تولید کلاژن می‌شود.

– یکی از مزایای اصلی آن ایجاد ترمیم عمیق و تحریک فراوانی در بازسازی ماتریکس پوست است.

لیزر اندیاگ  Nd- YAG:

– این لیزر انرژی خود را بر روی آب بافت ها تمرکز دارد و از آسیب‌های جانبی ناشی از گرمای بیش از حد جلوگیری می‌کند.

– برای درمان اسکارهای سطحی تا میانی مناسب می‌باشد.

ویژگی‌ها:

– این لیزرها با تحریک فرایند تولید کلاژن بدون از بین بردن بافت پوست کار می‌کنند.

– از عوارض جانبی کمتری برخوردارند اما نتایج آن‌ها ممکن است نسبت به لیزرهای تخریبی کمتر چشمگیر باشد.

تکنیک‌های نوین مانند Fractional Photothermolysis:

– این روش باعث ایجاد زخم‌های حرارتی میکروسکوپی در عمق مشخصی از پوست می‌شود که باعث تحریک رشد کلاژن از نواحی سالم اطراف می‌گردد.

– موجب بهبود سریع‌تر و بازسازی یکنواخت‌تر با دوره نقاهت کوتاه‌تر نسبت به لیزرهای سنتی می‌گردد.

برای اسکارهای عمیق و مشخص خصوصاً اسکارهای آتروفیک، تکنیک‌های پانچ و جراحی‌های اصلاحی می‌توانند مورد استفاده قرار گیرند:

– در این روش، اسکار به صورت دقیق، از ناحیه آسیب دیده حذف شده و سپس با روش‌های جراحی یا درمان‌های ترمیمی جایگزین می‌شود.

– در مواقعی که اسکار بسیار عمیق یا گسترده باشد، استفاده از پیوند پوستی یا گرافت‌های دِرمال می‌تواند ظاهر پوست را بهبود بخشد.

– تکنیک‌های مختلفی وجود دارد که بر اساس نوع و محل اسکار انتخاب می‌شوند.

میکرونیدلینگ، یک روش نوین در درمان اسکار آکنه است که به‌طور فزاینده‌ای مورد استقبال قرار گرفته است. این تکنیک شامل استفاده از یک رولر مجهز به میکرو-سوزن‌های تیز برای ایجاد چندین زخم میکروسکوپی در بافت درم می‌باشد:

– سوزن‌ها به عمق ۱.۵ تا ۲ میلی‌متر در پوست نفوذ کرده و باعث ایجاد زخم‌های کوچک می‌شوند.

– این زخم‌ها موجب آزادسازی فاکتورهای رشد و تحریک فرایند بازسازی می‌شوند.

– نتیجه نهایی افزایش تولید کلاژن و الاستین و بهبود بافت پوست است.

– این روش نسبتاً ایمن بوده و در تمامی رنگ‌ها و انواع پوست قابل استفاده است.

– بهبود تدریجی ظاهر اسکارها معمولاً پس از ۶ هفته قابل مشاهده بوده و تاثیر کامل آن ممکن است تا ۱۲ ماه ادامه داشته باشد.

با توجه به پیچیدگی اسکارهای آکنه و تنوع در انواع آن‌ها، استفاده از تکنیک‌های ترکیبی اغلب مفیدتر است. برخی از نمونه‌های درمان ترکیبی عبارتند از:

– در این روش ابتدا از TCA یا سایر عوامل شیمیایی برای لایه‌برداری استفاده می‌شود.

– سپس با روش سابسیژن (Subcision) اسکار از بافت های زیرین پوست جدا می‌شود.

– در نهایت، لیزر فرکشنال برای تحریک ترمیم و تولید کلاژن به کار گرفته می‌شود.

– میکرونیدلینگ همراه با تزریق مواد پرکننده مانند اسید هیالورونیک می‌تواند نتایج بهتری در اصلاح اسکار ایجاد کند.

– استفاده همزمان از لیزر تخریبی  همراه با درمان‌های موضعی (مانند ژل‌های سیلیکونی):

– این استراتژی باعث کاهش دوره بهبود و کاهش عوارض پس از درمان می‌گردد.

در مقابل اسکارهای آتروفیک، درمان اسکارهای هیپرتروفیک و کلوئیدی به علت ویژگی‌های متفاوتی که دارند (تراکم بیش از حد کلاژن و تشکیل ساختارهای پوستی برجسته) رویکردهای متفاوتی لازم دارد.

عملکرد:

– بر اساس چندین فرضیه، ژل‌های سیلیکونی با افزایش رطوبت سطح پوست، افزایش درجه حرارت و حتی تأثیر مستقیم بر ایمنی منطقه اسکار، به کاهش ساختار برجسته اسکارها کمک می‌کنند.

مزایا:

– ژل‌های سیلیکونی به دلیل شفاف بودن، سریع خشک شدن و عدم ایجاد تحریک در پوست، گزینه‌ای مطلوب برای اسکارهای وسیع و حتی نواحی حساس محسوب می‌شوند.

روش مصرف:

– مصرف منظم (مثلاً دوبار در روز) برای حداقل ۸ تا ۱۶ هفته جهت دستیابی به نتایج مطلوب توصیه می‌شود.

عملکرد:

– استروئیدهای تزریقی (اغلب تریامسینولون استوناید) با کاهش التهاب، کاهش حجم و اثربخشی ضد تقسیم سلولی می‌توانند بر کاهش ابعاد اسکارهای هیپرتروفیک و کلوئیدی تأثیر بگذارند.

روش انجام:

– معمولاً قبل از تزریق، از کرایوتراپی یا استفاده از کرم‌های بی‌حسی موضعی، استفاده می‌شود تا میزان درد کاهش یابد.

عوارض:

– کاهش رنگ پوست (هیپرپگمنتیشن)، نازک شدن پوست و حتی ایجاد گشادشدگی عروق- تلیانژکتازی (Telangiectasia) می‌تواند از عوارض جانبی این روش باشد.

روش اجرایی:

– استفاده از مایعات خنک‌کننده مانند نیتروژن مایع برای کاهش عروق خونی و التهابات موضعی در ناحیه اسکار.

مزایا و معایب:

– این روش به‌طور قابل توجهی در تسریع کاهش حجم اسکارهای هیپرتروفیک موثر است اما ممکن است عوارضی نظیر تغییر رنگ پوست یا درد موضعی را نیز به همراه داشته باشد.

کاربرد:

– لیزر PDL به‌عنوان یک روش غیرتهاجمی برای کاهش خون‌رسانی به اسکار، کاهش التهابات و بهبود بافت اسکارهای هیپرتروفیک مورد استفاده قرار می‌گیرد.

نتایج:

– مطالعات نشان داده‌اند که با چند جلسه درمان، افزایش فعالیت MMP و کاهش ضخامت اسکار سبب بهبود معنادار ظاهر اسکار می‌شود.

عوارض:

– احتمال بروز پورپورا (خونریزی کوچک زیرپوستی) وجود دارد که معمولاً طی ۷ تا ۱۰ روز بهبود می‌یابد.

روش‌های جراحی:

– تکنیک‌هایی مانند W-plasty برای اصلاح اسکارهای بزرگ صورت به کار گرفته می‌شوند.

– پیوند پوستی (ساختار کامل یا نیمه‌کامل) و یا استفاده از گرافت‌های دِرمال نیز در مواقعی که اسکار بسیار شدید است، مفید واقع می‌شوند.

مزایا:

– جراحی‌های پلاستیک می‌توانند نواحی با اسکارهای عمیق را به‌طور چشمگیری بهبود بخشند و به ظاهر طبیعی‌تر پوست کمک کنند.

معایب:

– هزینه‌های بالا، نیاز به دوره نقاهت طولانی و ریسک عوارض جراحی از جمله عفونت و تشکیل مجدد اسکار از جمله محدودیت‌های این روش است.

– انتخاب روش درمان براساس عمق اسکار (سطحی، متوسط یا عمیق) و نوع اسکار (آتروفیک یا هیپرتروفیک) تعیین می‌شود.

– رنگ پوست، سابقه حساسیت و واکنش فردی به درمان‌های مختلف نقش مهمی در انتخاب روش درمان دارد.

– هر روش درمانی نیازمند تخصص و تجربه بالینی است؛ از این رو مراجعه به متخصصین پوست و جراحان پلاستیک توصیه می‌شود.

– در بسیاری از موارد، استفاده از ترکیب چند روش (مانند ترکیب لایه‌برداری شیمیایی با لیزر یا میکرودرم‌ابریژن با میکرونیدلینگ) به نتایج مطلوب‌تری منجر می‌شود.

– هر روش درمانی با در نظر گرفتن زمان بهبود و هزینه‌های جانبی باید انتخاب شود؛ برخی درمان‌ها نیاز به چندین جلسه درمان دارند و بازگرداندن پوست به حالت طبیعی ممکن است زمان‌بر باشد.

در مجموع، اسکار آکنه یک عارضه پوستی مهم است که علاوه بر تأثیر مستقیم بر ظاهر و اعتماد به نفس فرد، می‌تواند پیامدهای روانشناختی و اجتماعی جدی به دنبال داشته باشد.

پاتوژنز این اسکارها ناشی از واکنش‌های التهابی پیچیده و فرآیند ترمیم زخم است. افزایش تولید سبوم، فعالیت هورمونی، کراتینیزاسیون بیش از حد و فعالیت میکروبی عوامل اصلی در بروز آکنه و به تبع آن تشکیل اسکار هستند. فرآیند ترمیم زخم از مرحله التهاب، تشکیل بافت گرانولاسیونی تا بازسازی ماتریکس با تولید کلاژن طی می‌شود؛ هر گونه عدم توازن در این روند می‌تواند به ایجاد اسکارهای آتروفیک یا هیپرتروفیک بیانجامد.

برای اصلاح و بهبود اسکارها، چندین رویکرد درمانی متنوع وجود دارد. از میان این روش‌ها، لایه‌برداری شیمیایی، درم‌ابریژن، لیزر درمانی (تهاجمی و غیر تهاجمی)، تکنیک‌های پانچ و جراحی‌های اصلاحی از شایع‌ترین و موثرترین روش‌ها به حساب می‌آیند. افزون بر این، روش‌های نوین مانند میکرونیدلینگ و درمان‌های ترکیبی در سال‌های اخیر به دلیل ایمنی و نتایج مطلوب‌شان مورد توجه قرار گرفته‌اند.

هر اقدام درمانی باید با توجه به نوع اسکار، عمق ضایعه، ویژگی‌های فردی بیمار و تجربه متخصص، انتخاب شود. همچنین پیشگیری از التهاب اولیه آکنه و درمان به موقع آن می‌تواند تا حد زیادی از تشکیل اسکارهای ماندگار جلوگیری کند. به همین دلیل، تشخیص زودهنگام و درمان مؤثر آکنه از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است.

در نهایت، لازم به ذکر است که هیچ راهکار انحصاری برای درمان بهینه اسکار آکنه وجود ندارد و هر بیمار بسته به نوع اسکار و وضعیت پوست، ممکن است به یکی از روش‌های تک یا ترکیبی از چند روش نیاز داشته باشد. پژوهش‌های اولیه بیشتر به منظور تعیین مزایا و معایب هر روش، ارزیابی هزینه-اثر و همچنین تأثیر روانشناختی درمان‌های مختلف انجام شده است؛ اما همچنان نیاز به مطالعات بیشتر به صورت کنترل‌شده‌ی تصادفی (RCT) برای تعیین بهترین روش‌های درمانی وجود دارد.

از نظر علمی، هر یک از روش‌های ذکرشده دارای شواهد و مطالعات متعددی در زمینه‌ی بهبود اسکارها هستند؛ برای نمونه:

– مطالعاتی که نشان داده‌اند لیزر CO₂ فرکشنال می‌تواند بهبود ۵۰ تا ۸۰ درصدی ظاهر اسکارهای آتروفیک را به همراه داشته باشد.

-تحقیقات دیگر تأکید بر اثربخشی لایه‌برداری‌های شیمیایی (به ویژه با استفاده از آلفا هیدروکسی اسیدها) در بهبود ظاهر انواع اسکار و کاهش عوارض التهابی داشته‌اند.

– همچنین استفاده از میکرونیدلینگ به عنوان روشی کم‌تهاجمی با مزایای کم عوارض و دوره نقاهت کوتاه، در مطالعات بالینی مشخص شده است.

بنابراین، انتخاب روش نهایی برای درمان اسکار آکنه نیازمند مشورت حضوری با متخصص پوست، ارزیابی دقیق وضعیت بالینی و توجه به ویژگی‌های فردی بیمار می‌باشد. با توجه به پیچیدگی این مشکل، رویکرد درمانی چندگانه (ترکیبی) اغلب نتایج بهتری به همراه دارد.

در پایان، اسکار آکنه یکی از عوارض جدی آکنه محسوب می‌شود که علاوه بر تأثیر بر ظاهر پوست، می‌تواند واکنش‌های روانشناختی و اجتماعی منفی به دنبال داشته باشد.

با توجه به مسیر پیچیده پاتوژنز آکنه، درمان صحیح و جلوگیری از بروز اسکار، نیازمند درک دقیق فرآیندهای مولکولی و سلولی در لایه‌های پوستی است. امروزه، رویکردهای درمانی متعددی از جمله لایه‌برداری شیمیایی، درم‌ابریژن، درمان‌های لیزری، تکنیک‌های پانچ، میکرونیدلینگ و درمان‌های ترکیبی ارائه شده‌اند که هر کدام با توجه به نوع و عمق اسکار می‌توانند موثر واقع شوند.

انتخاب روش درمان نه تنها بر اساس نوع اسکار، بلکه با در نظر گرفتن نوع پوست، سابقه بالینی و نگرانی‌های مرتبط با عوارض جانبی نیز باید انجام گیرد. علاوه بر آن، پیشگیری از التهاب اولیه آکنه و درمان به موقع آن، می‌تواند از ایجاد اسکارهای دائمی جلوگیری نماید. مطالعات اولیه نشان می‌دهد که استفاده از رویکردهای ترکیبی و اعمال درمان‌های چندمرحله‌ای می‌تواند نتایج بهتری به همراه داشته باشد.

با ادامه‌ی تحقیقات و انجام مطالعات کنترل‌شده تصادفی، انتظار می‌رود که روش‌های درمان جدیدتر با اثربخشی بیشتر و عوارض کمتر به بازار عرضه شوند و در نتیجه استانداردهای درمان اسکار آکنه بهبود یابد.

لینک مقاله:

  Acne scars: pathogenesis, classification and treatment – PubMed