چکیده

روزاسه یک اختلال التهابی شایع پوستی است که می‌تواند کیفیت زندگی را به طور جدی مختل کند. درمان با اقدامات کلی شروع می‌شود که شامل پاکسازی ملایم پوست، محافظت از نور و اجتناب از عوامل تشدید کننده مانند تغییرات دما، اشعه ماوراء‌بنفش، استرس، الکل و برخی غذاها. برای بیماران مبتلا به فرم اریتماتوتلانژکتاتیک، درمان‌های موضعی خاص شامل مترونیدازول، آزلائیک اسید و بریمونیدین به صورت تک درمانی یا ترکیبی است. لیزر درمانی نیز ممکن است مفید باشد. برای فرم پاپولوپوستولار، ترکیبی از درمان‌های موضعی و آنتی بیوتیک‌های خوراکی را در نظر بگیرید. آنتی بیوتیک‌ها در درجه اول برای اثرات ضد التهابی استفاده می‌شوند .برای اشکال شدید یا مقاوم، ارجاع به متخصص پوست باید در نظر گرفته شود. گزینه‌های درمانی ممکن است شامل ایزوترتینوئین خوراکی، لیزر درمانی یا جراحی باشد. بیماران باید پس از 6-8 هفته اول درمان برای ارزیابی اثربخشی و اثرات نامطلوب بالقوه بررسی شوند.
روزاسه یک بیماری التهابی مزمن عود کننده شایع پوست است که بیشتر قسمت مرکزی صورت را تحت تاثیر قرار می‌دهد و زنان بیشتر از مردان تحت تاثیر قرار می‌گیرند. پاتوفیزیولوژی آن به طور کامل درک نشده است، اما اختلال در تنظیم سیستم ایمنی بدن و همچنین تغییرات در سیستم عصبی و عروقی شناسایی شده است. میکروب‌هایی که بخشی از فلور طبیعی پوست هستند و به طور خاص در واحد پیلوسباسه – از جمله جرب‌های Demodex و استافیلوکوکوس اپیدرمیدیس – ممکن است به عنوان محرک روزاسه نقش داشته باشند. علائم در ابتدا گذرا هستند. به دنبال این علایم اریتم مداوم به دلیل اتساع مکرر عروق، سپس تلانژکتازی و التهاب پوست به شکل پاپول، پوسچول، لنف ادم و فیبروز ممکن است مشاهده شود. روزاسه می‌تواند به طور جدی بر کیفیت زندگی بیمار تأثیر بگذارد. لذا پزشک باید به موقع بیماری را تشخیص دهد و درمان را شروع کنند.

مقدمه

روزاسه یک بیماری التهابی مزمن عود کننده شایع پوست است که بیشتر قسمت مرکزی صورت را تحت تاثیر قرار می‌دهد و زنان بیشتر از مردان تحت تاثیر قرار می‌گیرند. پاتوفیزیولوژی به طور کامل درک نشده است، اما اختلال در تنظیم سیستم ایمنی بدن و همچنین تغییرات در سیستم عصبی و عروقی شناسایی شده است. میکروب‌هایی که بخشی از فلور طبیعی پوست هستند و به طور خاص در واحد پیلو- سباسه – از جمله کنه‌های Demodex و استافیلوکوکوس اپیدرمیدیس – ممکن است به عنوان محرک روزاسه نقش داشته باشند. علائم در ابتدا گذرا هستند. این علائم اریتم مداوم به دلیل اتساع مکرر عروق، سپس تلانژکتازی و التهاب پوست به شکل پاپول، پوسچول، لنف ادم و فیبروز را به دنبال دارد. روزاسه می‌تواند به طور جدی بر کیفیت زندگی بیمار تأثیر بگذارد. لذا پزشکان را باید روزاسه را به موقع تشخیص دهند و درمان را شروع کنند.

تشخیص

تشخیص روزاسه معمولاً بر اساس شرح حال و ویژگی‌های بالینی انجام می‌شود، البته حتما باید تشخیص‌های افتراقی را در نظر گرفت. (لطفا به جدول.1 مراجعه کنید).

جدول 1. تشخیص افتراقی روزاسه

تظاهرات بالینی

حداقل یکی از موارد اولیه زیر ویژگی‌های روزاسه را نشان می‌دهد:

• گرگرفتگی (قرمزی گذرا)
•  قرمزی غیر گذرا
•  پاپول ها
• پوسچول
• تلانژکتازها

علاوه بر این، حداقل یکی از ویژگی‌های ثانویه سوزش، ظاهر خشک، تشکیل پلاک، ادم، محل مرکزی صورت، تظاهرات چشمی و تغییرات فیماتوز برای تشخیص دقیق کافی در نظر گرفته می‌شود. در اکثر موارد روزاسه معمولاً به دنبال یک مرحله پیش از روزاسه است که فقط شامل گرگرفتگی است.

انواع روزاسه

اریتماتوتلانژکتاتیک، پاپولوپوستولار، فیماتوز و چشمی

روزاسه اریتماتوتلانژکتاتیک

روزاسه اریتماتوتلانژکتاتیک با برافروختگی و اریتم ناحیه مرکزی صورت مداوم مشخص می شود. قرمزی ممکن است نواحی اطراف صورت، گوش‌ها، گردن و بالای قفسه سینه را نیز درگیر کند، اما پوست دور چشم معمولاً در امان است. تلانژکتازها نیز شایع هستند، اما برای تشخیص مورد نیاز نیستند (شکل 1).

شکل 1. روزاسه اریتماتوتلانژکتاتیک

روزاسه پاپولوپوستولار

پاپولوپوستولار شامل بیمارانی است که پاپول یا پوسچول در توزیع مرکزی صورت ایجاد می کنند. در موارد شدید، این دوره های التهابی می تواند منجر به ادم مزمن صورت شود.

شکل 2. روزاسه پاپولوپوستولار

روزاسه فیماتوز

روزاسه فیماتوز با پوست ضخیم با منافذ بزرگ و گره‌های سطحی نامنظم مشخص می‌شود. این تغییرات بیشتر در بینی (رینوفیما) دیده می‌شود، اما می‌تواند در گوش، چانه و پیشانی رخ دهد. این زیرگروه در مردان شایع‌تر از زنان است (شکل 3).

شکل3.روزاسه فیماتوز

روزاسه چشمی

روزاسه چشمی با ظاهر آبکی یا خونی چشم‌ها، احساس جسم خارجی یا سوزش مشخص می‌شود. بلفاریت، ورم ملتحمه، خشکی، خارش، حساسیت به نور، تاری دید و تلانژکتازی ملتحمه یا پلک نیز رخ می‌دهد. شالازیا و گل مژه در روزاسه چشمی بیش از سایر اشکال شایع هستند. از آنجایی که آزمایش خاصی وجود ندارد، تشخیص به قضاوت بالینی پزشک بستگی دارد. تخمین زده می‌شود که درگیری چشمی در 6 تا 50 درصد بیماران مبتلا به روزاسه پوستی رخ دهد و می‌تواند با یا بدون تشخیص روزاسه پوستی رخ دهد.

شکل4. روزاسه چشمی

سایر آزمایشات

اگر تشخیص بالینی قابل تشخیص نباشد، ممکن است آزمایش‌های دیگری لازم باشد. این شامل سواب‌های پوستی و خراش دادن برای مطالعات میکروبیولوژی در درجه اول برای حذف عفونت استافیلوکوک است. اگر حساسیت به نور برجسته باشد، آزمایش آنتی بادی ضد هسته‌ای می‌تواند مفید باشد. بیوپسی پوست زمانی مفید است که تشخیص‌های دیگری مانند لوپوس یا فولیکولیت مزمن در نظر گرفته شود.

رویکرد به بیمار مبتلا به روزاسه

آموزش بیمار درباره روزاسه و اینکه روزاسه یک بیماری مزمن عود کننده پوست که قابل کنترل است و “درمان” سنتی ندارد، بسیار مهم است. هشدار به بیماران مبنی بر اینکه شعله‌ور شد بیماری ممکن است حتی با درمان مناسب نیز رخ دهد نیز مفید است و نقش کلیدی در انتظارات بیمار و درمان دارد.

اقدامات کلی

طرح درمان با زیر نوع روزاسه تطبیق داده می‌شود و سپس انتظارات واقع‌بینانه تعیین می‌شود و اثرات نامطلوب احتمالی مورد بحث قرار می‌گیرد. این امر به بیمار امکان می‌دهد تا در انتخاب درمان مناسب برای خود شرکت کند و تعادل بین بیماری و درمان را در نظر بگیرد.

مراقبت از پوست

اجتناب از آفتاب و محافظت از نور بخش مهمی از مدیریت مشکل روزاسه است. کاهش تحریک‌پذیری پوست نیز کلیدی است. مراقبت از پوست باید شامل یک پاک‌کننده ملایم صورت و یک مرطوب‌کننده یا محصول ترمیم‌کننده سد پوستی باشد، زیرا این می‌تواند به طور کمکی نتایج درمانی را بهبود بخشد و تحریک پوست را در بیماران تحت درمان دارویی کاهش دهد. محصولات آرایشی، به ویژه آنهایی که رنگ سبز دارند، ممکن است به پوشاندن اریتم کمک کنند و ممکن است درک بیمار از خود را بهبود بخشند.

اجتناب از محرک‌ها

اجتناب از محرک‌هایی مانند درجه حرارت شدید (گرما یا سرما)، قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش، غذاهای تند، نوشیدنی‌های گرم یا الکلی، باد، ورزش و استرس، باید به همه بیماران توصیه شود. برای گرگرفتگی یائسگی می‌توان از درمان جایگزین هورمونی استفاده کرد. مهم است که از بیمار بپرسید چه داروهایی مصرف می‌کند، زیرا برخی از داروهای بدون نسخه یا نسخه‌ای ممکن است روزاسه را بدتر کنند یا دوره‌های گرگرفتگی را تحریک کنند. این داروها شامل مسدود کننده‌های کانال کلسیم، سیلدنافیل، نیترات ها، اسید نیکوتینیک و برخی از داروهای مرتبط با ویتامین B از جمله نیاسین است.

درمان‌های اختصاصی

درمان را می‌توان با توجه به ویژگی‌های غالب بهینه کرد. درمان‌های موضعی حداقل برای شش هفته توصیه می‌شود تا پاسخ را به‌طور مؤثر بررسی کنند. از مصرف کورتیکواستروئیدهای موضعی باید اجتناب شود.
درمان گرگرفتگی و اریتم ممکن است شامل داروهای خوراکی با خاصیت انقباض عروقی از جمله آنتاگونیست های آدرنرژیک از جمله میرتازاپین (بلوک کننده آلفا)، پروپرانولول (بلوکرکننده بتا) یا کارودیلول (هم مسدود کننده آلفا و هم بتا) باشد. این‌ها در دوزهای پایین برای جلوگیری از عوارض جانبی مانند افت فشار خون، خواب آلودگی، خستگی و اسپاسم برونش استفاده می‌شوند.
آنها باید تحت نظارت متخصص تجویز شوند و نظارت دقیق لازم است. کلونیدین یک آگونیست آلفا2 خوراکی است که قبلاً مصرف شده است برای قرمزی و فلاشینگ استفاده می‌شود. با این حال، آگونیست های آلفا2 موضعی ترجیح داده می‌شوند زیرا پوست را هدف قرار می دهند و خطر کمتری برای عوارض جانبی سیستمیک دارند.
بریمونیدین یک آگونیست موضعی آلفا2 است که می تواند اریتم را تا 12 ساعت از طریق انقباض مستقیم عروق پوستی کاهش دهد. ژل بریمونیدین 0.33% در صورت عدم استفاده روزانه برای برخی افراد بسیار مفید است. اریتم برگشتی پس از درمان ممکن است رخ دهد و در تلانژکتازهای کلی برطرف نمی شود.

روزاسه اریتماتوتلانژکتاتیک

درمان های موضعی برای این شکل از روزاسه عبارتند از:
مترونیدازول، آزلائیک اسید و بریمونیدین. این درمان‌ها را می‌توان به تنهایی یا ترکیبی استفاده کرد. مترونیدازول با تغییر کموتاکسی نوتروفیل ها و غیرفعال کردن گونه های فعال اکسیژن به عنوان یک داروی ضد التهاب عمل می‌کند. مطالعات علمی نشان داده شده است که مترونیدازول 0.75 درصد اریتم، پاپول و پوسچول را در کارآزمایی‌های متعدد بر روی بیماران مبتلا به روزاسه متوسط تا شدید کاهش می‌دهد. معمولاً با اثرات نامطلوب موضعی جزئی مانند تحریک پوست به خوبی تحمل می شود.
آزلائیک اسید موضعی یک داروی بدون نسخه است که دارای اثرات ضد التهابی، ضد کراتینه و ضد باکتری است. ژل 15% و لوسیون 20% موجود است و می‌توان آن را یک یا دو بار در روز استفاده کرد. عوارض جانبی ممکن است شامل تحریک پوست باشد، اما اسید آزلائیک معمولاً به خوبی تحمل می شود و می تواند برای مدت طولانی استفاده شود.
لیزر درمانی، از جمله لیزر عروقی یا نور شدید پالس، ممکن است به کاهش اریتم پس زمینه مقاوم و تلانژکتازهای بالینی قابل توجه کمک کند، اما دفعات دوره‌های گرگرفتگی را کاهش نمی‌دهد. لیزر درمانی‌های مختلفی که عروق را هدف قرار می‌دهند مانند لیزر رنگی پالس 595 نانومتری، Nd:YAG و سایر لیزرهای عروقی یا درمان با نور پالسی شدید استفاده می‌شود. لیزردرمانی باید توسط یک لیزردرمانگر مجرب و آموزش دیده انجام شود و تعداد جلسات و طول درمان برای هر فرد متفاوت و زیر نظر پزشک تعیین می‌گردد.

روزاسه پاپولوپوستولار

ترکیب درمان‌های موضعی با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی ممکن است برای روزاسه پاپولوپوستولار مورد نیاز باشد. درمان‌های موضعی شامل مترونیدازول، آزلائیک اسید، ایورمکتین و داپسون است. ایورمکتین (کرم 1٪) برای بیماری خفیف تا متوسط مفید است. ایورمکتین دارای اثر ضد التهابی و همچنین تأثیر بر روی انگل Demodex است که ممکن است پاسخ ایمنی موضعی را برای تولید پوسچول فعال کند. یک بار در روز تا چهار ماه استفاده می‌شود و در صورت نیاز می‌توان دوره را تکرار کرد. داپسون موضعی یک داروی آنتی باکتریال سولفونی با اثرات ضد التهابی است. اخیراً در استرالیا برای آکنه تأیید شده است، اما در ایالات متحده آمریکا برای روزاسه تأیید شده است. ژل داپسون 7.5% یک بار در روز به مدت حداکثر 12 هفته استفاده می‌شود. در افراد مبتلا به کمبود شناخته شده گلوکز-6- فسفات دهیدروژناز باید از مصرف آن اجتناب شود. آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی مورد استفاده در روزاسه پاپولوپوستولار شامل مینوسیکلین، داکسی سایکلین، اریترومایسین، کلاریترومایسین و کلیندامایسین هستند. اثربخشی آنها در دوزهای پایین‌تر از دوزهای ضد میکروبی بیشتر به دلیل خواص ضد التهابی آنها است. اگرچه باکتری‌ها ممکن است در ایجاد این شکل از روزاسه نقش داشته باشند، شواهدی برای این امر اندک است.

داکسی سایکلین 40 میلی‌گرم در روز معمولاً در ایالات متحده به عنوان دوز کمتر از دوز ضد میکروبی تجویز می‌شود. خطر مقاومت در این دوز کمتر از دوزهای بالاتر است. در استرالیا 50 میلی‌گرم در روز استفاده می‌شود (محدوده 25 تا 100 میلی گرم). حساسیت به نور مهمترین عارضه نامطلوب داکسی سایکلین است و اجتناب از آفتاب یا استفاده از کرم‌های ضد آفتاب ممکن است به خصوص در ماه‌های تابستان مورد نیاز باشد. مینوسیکلین احتمالاً یک داروی مؤثرتر است، اما افزایش خطر رنگدانه، اختلالات کبدی و سندرم شبه لوپوس استفاده طولانی مدت آن را محدود می‌کند. هدف از درمان خوراکی بهبود روزاسه تا جایی است که کنترل آن با درمان‌های موضعی حاصل شود. مدت درمان از چهار هفته برای سرکوب شعله‌ور شدن تا چندین ماه برای سرکوب طولانی مدت بیماری متغیر است. با دوزهای پایین‌تر، عوارض جانبی مانند سردرد، حساسیت به نور، اسهال و کاندیدیاز مخاطی نسبتاً نادر است. آنتی‌بیوتیک‌ها باید با غذا مصرف شوند. اریترومایسین و کلاریترومایسین عموماً در بیمارانی که نسبت به تتراسایکلین‌ها (مانند داکسی سایکلین، مینوسیکلین) عدم تحمل یا بیماری مقاوم به درمان دارند، استفاده می‌شود. گاهی اوقات از اریترومایسین موضعی یا خوراکی در زنان باردار مبتلا به روزاسه پاپولوپوستولار استفاده می‌شود.
ایزوترتینوئین خوراکی معمولاً برای بیمارانی که نسبت به درمان‌های خوراکی یا سیستمیک تحمل ندارند، استفاده می‌شود. تصور می‌شود که اثر ثانویه آن به کاهش ایمنی موضعی پوستی است، اگرچه تغییر در محیط لیپیدی پوست را نمی‌توان رد کرد. ایزوترتینوئین با دوز پایین (10 میلی گرم در روز) ممکن است موثر باشد و عوارض جانبی کمتری داشته باشد. تراتوژنیسیته و اثرات نامطلوب ایزوترتینوئین نیاز به نظارت بالینی و آزمایشگاهی معمول برای ایمنی دارد. بنابراین مراجعه به متخصص پوست توصیه می شود.

روزاسه فیماتوز

ایزوترتینوئین خوراکی نیز در روزاسه فیماتوز مانند روزاسه پاپولوپوستولار استفاده می‌شود. بافت هیپرتروفی شده در بیماران مبتلا به فیماتوروساسه را می‌توان با لیزرهای فرسایشی شامل دی اکسید کربن یا دستگاه های جراحی الکتریکی تغییر شکل داد و کانتور کرد. درمان با هدف از بین بردن حجم بافت اضافی و سپس مجسمه سازی ناحیه تغییر شکل است. لیزر در مقایسه با جراحی سنتی، خونریزی کمتری ایجاد می‌کند. بیماران ممکن است برای این درمان ها به متخصص پوست یا جراح پلاستیک ارجاع داده شوند. جراحی سنتی شامل اسکالپل و برداشتن حلقه ‌الکترو جراحی نیز برای حجیم‌کردن و حجیم‌کردن بینی استفاده می‌شود، اما تجربه در این مورد لازم است، زیرا ممکن است دقت در مقایسه با لیزر درمانی دشوارتر باشد.

روزاسه چشمی

مراقبت از پلک و اشک مصنوعی مانند تتراسایکلین های خوراکی برای روزاسه چشم استفاده می‌شود. قطره سیکلوسپورین برای موارد متوسط تا شدید است و توسط چشم پزشک مشاور تجویز می‌شود.

نظارت بر بیمار

اگر بهبود بالینی مهمی در شش هفته اول وجود داشته باشد، ممکن است بیمار حداقل به مدت شش ماه در درمان بماند. بیمارانی که آنتی بیوتیک‌های خوراکی به مدت شش ماه با روزاسه پایدار یا در حال بهبود دریافت می‌کنند، باید دوز را تا حد تحمل کاهش دهند. اگر پاسخ ناکافی باشد، درمان به مدت شش هفته دیگر تکمیل می‌شود و انطباق باید ارزیابی شود. تشخیص افتراقی را در این مرحله در نظر بگیرید. اگر تشخیص روزاسه باقی بماند، ممکن است رژیم‌های جایگزین آنتی بیوتیک‌های خوراکی یا تعویض درمان موضعی در نظر گرفته شود. اگر این کار موفقیت آمیز نبود، ایزوترتینوئین خوراکی یا درمان‌های لیزر یا نور را در نظر بگیرید.

بحث و نتیجه گیری

روزاسه می‌تواند یک بیماری چالش برانگیز برای درمان باشد. تطبیق درمان‌ها با نوع روزاسه بخش مهمی از مدیریت است. اطلاعات در مورد محرک‌های احتمالی گرگرفتگی می‌تواند به بیمار این امکان را بدهد که تصمیم بگیرد کدام درمان برای رزواسه مهم است. یکی از اهداف باید کاهش درمان از خوراکی به موضعی در صورت امکان، مشاوره در مورد فیزیوتراپی از جمله درمان با لیزر در صورت لزوم و توضیح مدیریت فیزیکی و پزشکی روزاسه باشد. سوال در مورد روزاسه چشمی باید در نظر گرفته شود تا از حفظ سلامت چشم در صورت امکان اطمینان حاصل شود. برای کسانی که بیماری شدید دارند یا مبتلا به روزاسه پوستی یا چشمی مقاوم به درمان هستند، ممکن است به متخصص مراجعه شود.